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拒賠猝死導致理賠糾紛 “意外”究竟如何定義

2012-07-19 19:06     來源:長沙晚報     編輯:范樂

  猝死是不是意外?這個話題在保險界一直備受爭議。近日深圳保監局的一紙公文,要求保險公司明示猝死是否符合保險責任,成為業內關注的焦點,不少人拍手稱贊,認為此舉將減少理賠糾紛。昨日記者咨詢星城保險業內人士,得到的回復是長沙還沒有接到相關方面的通知。

  拒賠猝死易導致理賠糾紛

  星城一位不愿透露姓名的保險業內人士表示,關于猝死是否屬于意外險賠付范圍,爭議一直非常大!拔揖陀龅竭^這樣的案例,汨羅的一位環衛工人在掃地的時候突然過世了,保險公司和家屬對意外的理解就出現分歧,家屬認為是意外,但我們公司認為其猝死是因為有病在身,這跟意外險的定義不符!

  造成上述糾紛的原因,主要是普通老百姓理解的“意外”與意外險合同中的“意外”有明顯不同。顧名思義,很多人認為的意外就是意料之外的意思,猝死是不能事先想到的,因此意外險應該賠償。

  但保險合同中對意外有另一番解釋。通常保險業將之定義為“外來的、突發的、非本意的客觀事件致使身體受到傷害”。以長沙為例,每年的高溫天氣導致不少市民中暑,很多市民認為中暑是意外,但從保險領域來看,保險公司往往認定為疾病,因為中暑源于個體的抵抗力較差,并非外來的原因;而如果是食物中毒、魚刺卡到喉嚨,通常會被保險公司界定為意外。

  新規旨在避免理賠爭議

  “之前的條款確實有不夠完善的地方,主要是意外這個詞,理解起來容易有偏差。”湖南碧升保險代理有限公司董事長張弳告訴記者,他的公司最開始就是專門代理各保險公司的卡單,因為保險責任簡單明了,性價比高,頗受客戶的認同,從他們公司購買意外險卡單的客戶就有20多萬人。

  雖然意外險出險的概率很低,但張弳的一些同行卻“賠得一塌糊涂”。“主要就源于客戶對意外的理解不一致,比如從床上摔下來死了,或者洗澡時滑倒引發猝死。家屬往往認為是意外,但如果是正常人,出現類似情況一般就是擦傷或者骨折,并不會致死,因此容易導致理賠糾紛。”  

  張弳表示,遇到類似糾紛如同“公說公有理,婆說婆有理”,“因為按照保險合同,疾病的確不是意外險的保險責任。并且,保險業也不鼓勵帶病投保。但消費者會本能地認為,意外險就是賠付他們所認為的意外事故的。”因此,深圳保監局要求當地保險公司修改并完善意外險產品條款,可謂用心良苦。(記者 肖娟)

  長沙險企從未接到通知

  本報訊(記者 肖娟)昨日記者登錄深圳保監局官網看到,監管部門要求各保險公司盡快修改完善公司的意外險產品的條款,在條款中明示猝死是否屬于保險責任,并要求深圳各保險公司“承保猝死風險的,應將猝死列入保險責任,并在理賠申請材料中明示猝死的證明材料;不承保猝死風險的,應在除外責任條款中明示,并根據保險責任不同對費率做出相應調整”。截至記者發稿,星城保險業內人士均表示,湖南暫時未接到相關通知。

  在某保險論壇里,一位保險從業人員拍手稱贊,“我覺得這樣明確是對的。如果保險公司對猝死含糊其辭,假如客戶出險真的不賠,那客戶對保險產品更不信任了,想買保險的人也不敢買了!”

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