三明市位于福建省中西部山區(qū)，經(jīng)濟總量和地方財政收入在福建省排名均靠后。作為昔日的重工業(yè)城市，三明市退休人員比重較高。醫(yī)改前，藥品和耗材價格虛高，百姓看病難、看病貴，醫(yī)保基金浪費巨大。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空達1.43億元，2011年虧空擴大到2.08億元，財政無法兜底，改革勢在必行。

　　2012年以來，從最初的治混亂、堵浪費，到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，再到組建總醫(yī)院、醫(yī)保基金“雙打包”支付，三明醫(yī)改已邁入“以健康為中心”階段。目前，三明醫(yī)改初步實現(xiàn)了患者、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保多方共贏。今年3月23日，習近平總書記在三明指出：“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒。”

　　“三醫(yī)”聯(lián)動，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”

　　“媽媽住院兩個星期，總費用3.5萬多元，但自費不到5000元。”家住三明市清流縣的黃女士將母親看病繳費的發(fā)票都擺了出來。87歲的老母親長期患動脈血管硬化閉塞癥，這次到三明市第一醫(yī)院做血管疏通手術。“三明這幾年一直在搞醫(yī)療改革，我們老百姓看病確實更便宜了。”黃女士說。

　　解決看病難、看病貴，是三明醫(yī)改的出發(fā)點。

　　“三明醫(yī)改是整體聯(lián)動。”三明市副市長張元明介紹，市委市政府高度重視醫(yī)改工作，黨政一把手抓醫(yī)改，由一位政府負責同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動改革。2012年1月，三明市成立深化醫(yī)藥體制改革領導小組，成員單位15個部門。市委市政府對醫(yī)改領導小組充分信任、充分支持、充分授權。在此基礎上，三明市強力推動醫(yī)改。

　　——擠壓藥品耗材價格虛高水分，使其回歸治病功能。2012年2月起，三明市實行重點藥品監(jiān)控，實行聯(lián)合限價采購，全面取消藥品耗材加成，組建藥品耗材聯(lián)合限價采購的“三明聯(lián)盟”，先后完成聯(lián)合限價采購藥品3批、耗材6批。同時，規(guī)范診療行為，嚴控大處方、均次門診等費用，降低大型設備檢查化驗收費等。全市醫(yī)院藥品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2020年的32.5%。醫(yī)保基金入不敷出的問題得到有效解決，2012—2019年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保連續(xù)8年保持盈余，累計結余7.14億元。

　　——調(diào)高醫(yī)療服務價格，更多體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值。由于擠壓了藥品耗材價格虛高水分，節(jié)約了醫(yī)保支出，醫(yī)保有空間進行醫(yī)療服務價格調(diào)整。三明市先后實施9次醫(yī)療服務價格調(diào)整，涉及8421個醫(yī)療服務項目價格，約占價格項目庫的93.96%。改革后，全市醫(yī)院醫(yī)療服務性收入占比從改革前的18.37%提高到2020年的41.5%。

　　——實行全員目標年薪制，實現(xiàn)醫(yī)生回歸看病角色。通過擠壓藥品耗材價格虛高水分、降低大型設備檢查化驗收費，為全員目標年薪制改革提供了財力保障。2013年，三明市開始推行院長年薪制，試行醫(yī)師、技師年薪制。2015年，對全市縣級以上公立醫(yī)院實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”。年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底終結了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。2020年，全市醫(yī)院工資總額比改革前增長了3.08倍，醫(yī)務人員平均年薪從5.65萬元增加到16.93萬元。

　　——組建醫(yī)療保障管理局，解決組織架構中的“九龍治水”問題。三明市率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機構整合成醫(yī)療保障基金管理中心，承擔藥品限價采購與結算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務價格調(diào)整等職能。率先組建醫(yī)療保障管理局，綜合履行醫(yī)保和生育保險、醫(yī)療救助、藥品耗材采購、醫(yī)療服務價格調(diào)整等職能，徹底解決了改革前的醫(yī)保制度分割、權責分離等問題。

　　組建總醫(yī)院，醫(yī)保基金“雙打包”支付

　　“2018年第一次去大湖鎮(zhèn)瑤田村巡診，當天上午就有50多名村民來看病，其中不少人患有高血壓。”三明市永安總醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張世袍回憶，村民患高血壓的主要原因是生活方式不健康。此后，張世袍和同事定期上門給村民講解高血壓防控知識，普及健康生活方式，并加大了對村民的血壓監(jiān)測力度。

　　兩年后，張世袍到瑤田村巡診，發(fā)現(xiàn)村民的高血壓都控制得很好。“現(xiàn)在，我也是健康科普工作者。做健康科普能獲得工分，轉化為工資收入，更有動力去做。”張世袍說。

　　2017年三明市以縣醫(yī)院為龍頭，將縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機構整合為一體，建成一個利益共享、責任共擔的緊密型縣域醫(yī)共體，也即總醫(yī)院。在市區(qū)，由三明市第一醫(yī)院牽頭，對市區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機構進行整合，組建緊密型醫(yī)共體。2017年底，全市12個縣（市、區(qū)）全部建成總醫(yī)院（市區(qū)緊密型醫(yī)共體），形成總醫(yī)院、分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、基層衛(wèi)生站（村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務站）三級一體化衛(wèi)生健康服務網(wǎng)絡。

　　在運行機制方面，三明市緊密型醫(yī)共體實現(xiàn)了人力資源、醫(yī)療業(yè)務、財務制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設、醫(yī)保預付等八個方面的統(tǒng)一管理。“一個縣只有一家總醫(yī)院，只有一個法人，統(tǒng)一對縣、鄉(xiāng)、村的醫(yī)療機構進行管理。”沙縣區(qū)總醫(yī)院院長謝顯金說。

　　同時,醫(yī)保基金實行“雙打包”支付，引導醫(yī)院和醫(yī)務人員從以治病為中心轉向以健康為中心。

　　縣域醫(yī)保基金打包支付。對每個醫(yī)共體實行醫(yī)保基金“總額包干、超支不補、結余留用”。三明市醫(yī)保局局長徐志鑾介紹，醫(yī)保基金總額包干替代了過去根據(jù)醫(yī)療服務量撥付醫(yī)保資金做法。如果醫(yī)共體疾病預防做得好，群眾看病少，醫(yī)保有結余，可以納入醫(yī)務性收入，用于薪酬分配和健康促進。相反，群眾看病多，醫(yī)保超支，就需要醫(yī)院自身承擔。這樣就建立了一套醫(yī)院不看病、不開藥，做好疾病預防也能獲得收入的內(nèi)在激勵機制。2020年，全市醫(yī)保基金包干總額26.21億元，結余4.9億元，實際增加各醫(yī)共體工資總額1.53億元。

　　實施按疾病診斷相關分組打包收付費。徐志鑾介紹，如果醫(yī)院治療按疾病診斷相關分組目錄內(nèi)的疾病超過打包收付費的標準，醫(yī)院要自行承擔。例如治療闌尾炎，打包收付費8000元，醫(yī)保報銷70%即5600元，患者支付2400元，如果醫(yī)院治療不規(guī)范，費用超過8000元，就需要醫(yī)院自行承擔。2018年，三明市正式實施C—DRG打包收付費制度。2020年，全市按疾病診斷相關分組結算占比81.58%，節(jié)約醫(yī)療費用6970.69萬元。

　　醫(yī)防融合，更加注重治“未病”

　　在沙縣區(qū)總醫(yī)院夏茂分院健康小屋內(nèi)，兩名村民在醫(yī)護人員的指導下用手機掃碼進入醫(yī)院公眾號，獲得健康科普材料。健康小屋擺放有血壓儀、血糖儀等設備，村民可以自行做健康檢查。

　　夏茂分院院長曹清水介紹，2020年，分院開始做醫(yī)防融合工作。院內(nèi)設置公共衛(wèi)生科，共有12名公共衛(wèi)生服務人員，負責慢病管理、傳染病防治、疫苗接種、婦幼保健等工作。

　　過去，三明市疾控機構弱化，疾控機構與醫(yī)院各自為政，治療與預防業(yè)務脫節(jié)。2017年以來，三明市堅持預防為主的方針，把醫(yī)防協(xié)同融合作為鞏固醫(yī)改第三階段的重要舉措，持續(xù)推動總醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構、疾控機構改革，逐步建立起疾病預防、醫(yī)療救治、健康管理三位一體的醫(yī)防協(xié)同融合服務新模式。

　　——醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生服務縱向連貫。2017年，三明市在組建緊密型縣域醫(yī)共體的過程中，在總醫(yī)院設立了公共衛(wèi)生科，承擔起公共衛(wèi)生服務職責，縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生業(yè)務實現(xiàn)連貫、銜接。從2020年起，公立醫(yī)院內(nèi)從事預防醫(yī)學的公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行目標年薪標準，與同級別的醫(yī)生享受同等待遇，進一步穩(wěn)定醫(yī)院疾控隊伍。

　　——公共衛(wèi)生機構、疾控機構與醫(yī)療機構橫向協(xié)同。2017年，三明市明確市婦幼保健院、皮膚病醫(yī)院、臺江醫(yī)院（精神專科）參照執(zhí)行公立醫(yī)院薪酬政策，并動態(tài)調(diào)整、持續(xù)完善考評機制，融入醫(yī)防協(xié)同融合工作。各縣總醫(yī)院牽頭設立“醫(yī)防融合辦公室”，總醫(yī)院、疾控機構分別派駐人員到醫(yī)防融合辦公室，統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院、各基層分院和疾控機構、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療機構相關人員，協(xié)同推進醫(yī)防融合。

　　——構建全人群健康管理模式。三明市發(fā)揮健康管理團隊的主力作用，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，對轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況開展網(wǎng)格化全面摸排。對慢病實行“分區(qū)、分級、分類、分標”和積分制管理，落實家庭醫(yī)生簽約履約服務。2020年底，全市高血壓患者、2型糖尿病患者和重度精神障礙患者規(guī)范管理率分別達到83.02%、82.48%和90.25%。

　　三明醫(yī)改不斷深化。下一步，三明市將在慢病一體化管理、提升居民健康素養(yǎng)、完善重大疾病預防機制、重點人群健康健康管控等方面發(fā)力，提高居民全生命周期健康管理能力。