經(jīng)過二十多年的改革開放，中國農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長足的發(fā)展。然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實(shí)惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%，就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%集中在城市。目前，“看病難、看病貴”的現(xiàn)象在農(nóng)村非常普遍。“十一五”時(shí)期，我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型過程將進(jìn)一步加劇，要使這一轉(zhuǎn)型能夠平穩(wěn)推進(jìn)，整個(gè)社會(huì)需要構(gòu)建嚴(yán)密而可靠的安全網(wǎng)，這張網(wǎng)首先要必須保證“三農(nóng)”問題的有效推進(jìn)或解決。因此，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了 問題本身，解決農(nóng)民的看病難，不僅僅是尊重農(nóng)民起碼的生存權(quán)的問題，更是建設(shè)公平、公正的和諧社會(huì)的必然要求。溫家寶總理在2005年全國新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議上，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要意義和地位做了明確闡述，指出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度直接關(guān)系到我國幾億農(nóng)民的健康和利益，是醫(yī)療體制改革的重要組成部分，是中央為解決“三農(nóng)”問題而做出的重大決策，對(duì)于落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會(huì)，具有十分重要的意義。
一、我們國家農(nóng)村合作醫(yī)療近50年來的發(fā)展概況
去年在北京舉行的“國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)第28屆全球大會(huì)”上一個(gè)全球關(guān)注的熱門話題，就是農(nóng)民醫(yī)療保障問題。據(jù)國際勞工局有關(guān)人士介紹，近10年來，世界范圍農(nóng)村人口獲得的社會(huì)保障明顯減少，農(nóng)民因病致貧的問題，在世界各國都有體現(xiàn)。我們國家在解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題方面歷史上曾有過很好的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也存在深刻的教訓(xùn)。
從1949年新中國成立之初，大農(nóng)民貧病交加，各種傳染病、地方病猖獗流行，人均期望壽命不到35歲，到上世紀(jì)70年代末，我國人均壽命提高到68歲的驚人轉(zhuǎn)變，使我國獨(dú)特的農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展模式引起了世界的普遍關(guān)注。當(dāng)時(shí)，我們國家以只占全球7%的耕地，養(yǎng)活了全球22%的人口，而且人均糧食高于世界平均水平；并且，以低于發(fā)達(dá)國家100多倍的醫(yī)療衛(wèi)生支出，使人均期望壽命達(dá)到68歲，接近發(fā)達(dá)國家的水平。何以能使人民大眾健康的改善與經(jīng)濟(jì)增長呈現(xiàn)出相互促進(jìn)的良性態(tài)勢(shì)呢？
有關(guān)專家們承認(rèn)，這種健康業(yè)績的基礎(chǔ)，是在“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉(xiāng)村三級(jí)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)站，遍布每個(gè)農(nóng)村社區(qū)的土生土長的“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍和合作醫(yī)療制度的“三大法寶”，形成了“三位一體”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制。這就是所謂獨(dú)特的、具有中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生模式。
所謂三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，就是在縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)普遍建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使之形成網(wǎng)絡(luò)，逐級(jí)進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，尤其要建立健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，達(dá)到鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室，做到“哪里有人，哪里就有醫(yī)有藥”。
所謂鄉(xiāng)村醫(yī)生（赤腳醫(yī)生）隊(duì)伍，就是選拔適宜的農(nóng)村知識(shí)青年，施以半年左右的專業(yè)培訓(xùn)，再加上持續(xù)不斷的繼續(xù)教育，使之掌握基本的預(yù)防保健知識(shí)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)（針灸和草藥）和處置小傷小病的技能，能在最基層的村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為農(nóng)民提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。
所謂合作醫(yī)療制度，就是在政府號(hào)召和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)支持下，由農(nóng)民群眾集資，在衛(wèi)生保健方面實(shí)行互助互濟(jì)，采用“合作制”方式舉辦的具有一定保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)療保障制度。
回顧這段歷史，思考當(dāng)時(shí)這些做法之所以成功的原因，以及今天對(duì)我們的影響主要有以下三點(diǎn)：第一，當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療制度利于貫徹“預(yù)防為主”的方針，促進(jìn)了農(nóng)村計(jì)劃免疫、健康教育、婦幼保健、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的落實(shí)，使許多傳染病、地方病得到有效控制。第二，在較短時(shí)間內(nèi)，建立和普及了農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，培養(yǎng)了一支數(shù)以百萬計(jì)的農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍，形成了低成本、廣覆蓋的衛(wèi)生保障機(jī)制，使廣大農(nóng)民群眾都能就近得到基本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，患了病的農(nóng)民也能得到基本的醫(yī)療保障，大大增強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。第三，顯著改善了中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的面貌，大大提高了廣大人民群眾的健康水平。
正像世界衛(wèi)生組織和世界銀行在1980年代的一份考察報(bào)告中所說的：“中國農(nóng)村實(shí)行的合作醫(yī)療制度，是發(fā)展中國家群體解決衛(wèi)生保障的唯一范例”。該報(bào)告還說：“初級(jí)衛(wèi)生工作的提出主要來自中國的啟發(fā)。中國在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi)用和適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式很適合發(fā)展中國家的需要”。
上世紀(jì)80年代至90年代，中國農(nóng)村進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)體制改革，普遍推行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使1950年代以來農(nóng)業(yè)合作化和人民公社化發(fā)展起來的集體經(jīng)濟(jì)紛紛解體，加上輿論導(dǎo)向、政策導(dǎo)向上的失誤和領(lǐng)導(dǎo)管理上的缺欠等諸多原因，因而導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療的解體和基層衛(wèi)生組織的衰落。農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率由1970年代鼎盛時(shí)期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低時(shí)覆蓋率只有5%左右。更為糟糕的是，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和合作醫(yī)療的解體，使鄉(xiāng)村兩級(jí)基層衛(wèi)生組織失去了集體經(jīng)濟(jì)的依托，各級(jí)政府又未能適時(shí)地增加投入，逼著一些農(nóng)村基層衛(wèi)生組織走向市場(chǎng)化、商業(yè)化，因而導(dǎo)致70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入困境，50%左右的村衛(wèi)生室變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所。在社會(huì)的重大變革時(shí)期最容易看到統(tǒng)治階級(jí)手忙腳亂的尷尬一面，由于當(dāng)時(shí)中國農(nóng)村正進(jìn)行著全面的經(jīng)濟(jì)體制改革，農(nóng)村合作醫(yī)療制度眼睜睜地看著政府忙碌的身影漸漸遠(yuǎn)去，而自己又無能。以至造成今天這樣的后果：第一，農(nóng)村公共衛(wèi)生、預(yù)防保健工作明顯削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病死灰復(fù)燃，新的公共衛(wèi)生問題不斷出現(xiàn)，農(nóng)民的健康水平呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。第二，醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲，廣大農(nóng)民不堪重負(fù)，看不上病、看不起病的相當(dāng)普遍。第三，醫(yī)療資源分布嚴(yán)重失衡，城鄉(xiāng)差距、東南沿海與中西部的差距、富裕地區(qū)與貧困地區(qū)的差距進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性進(jìn)一步降低，總體績效更加降低。
上世紀(jì)90年代至2002年，中國政府曾力圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，整頓和加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，并為此采取了一些措施，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率一度略有上升，一部分鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的狀況也一度有所改善；但因各級(jí)政府重視不夠，投入不多，決心不大，加之又受到來自其他方面的干擾，其結(jié)果很不理想。“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村”、“重振合作醫(yī)療雄風(fēng)”的號(hào)召，依然是不能落到實(shí)處的空話！
仔細(xì)盤點(diǎn)1949年到2002年農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展這段歷史,是為了進(jìn)一步弄明白以下三個(gè)問題:
第一,為什么在毛主席那個(gè)資源極度匱乏的時(shí)代，能夠較好的解決農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生的問題?原因主要有兩點(diǎn):一是當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有經(jīng)濟(jì)依托---集體經(jīng)濟(jì),村衛(wèi)生所、保健站都是依靠集體公益金來運(yùn)轉(zhuǎn)，赤腳醫(yī)生、保健員全都依靠集體提供的工分來維持生活；二是當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療不以贏利為目的，預(yù)防和保健服務(wù)基本免費(fèi)，藥品收費(fèi)也比較低廉，一般僅相當(dāng)于成本或比成本略高。
第二，為什么隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，人民生活水平的提高，又出現(xiàn)了農(nóng)民看病難的問題？最關(guān)鍵的原因就是政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的放任自流，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是市場(chǎng)比較難以發(fā)揮作用的一個(gè)領(lǐng)域，隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去依托，政府本該承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任，但沒有承擔(dān)。
第三，當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療制度能不能解決目前農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生問題？過去的集體經(jīng)濟(jì)即使不垮臺(tái)，合作醫(yī)療也難以為繼。原因有兩個(gè)：一是外部環(huán)境發(fā)生了變化。在改革開放之前，藥品的價(jià)格比較低廉，也比較穩(wěn)定，況且在那個(gè)缺醫(yī)少藥的短缺年代，很多地方的合作醫(yī)療使用農(nóng)民自采的中草藥，成本非常低。而改革開放隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，藥品奇缺的問題解決了。但隨之而來的是藥品價(jià)格迅速增長，藥品流通領(lǐng)域的假冒偽劣非常普遍。在這種情況下，維持合作醫(yī)療制度運(yùn)行就很困難了，收不抵支的矛盾會(huì)越來越突出。二是內(nèi)部監(jiān)控的困難。人民公社時(shí)期就存在著干部、出身好的人從合作醫(yī)療中獲取好處較多的情況。這中間比較難以監(jiān)控。改革開放后，即使集體經(jīng)濟(jì)沒有夸掉，合作醫(yī)療也還將因這一矛盾而步履艱難，運(yùn)行困難。
2002年10月，國務(wù)院召開了有中央政府各部門和省級(jí)政府主要領(lǐng)導(dǎo)人參加的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，會(huì)后以中共中央、國務(wù)院的名義發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。強(qiáng)調(diào)從中央到地方，各級(jí)政府要高度重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，增加投入，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，建立和完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，建立和完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度等等。由國家最高當(dāng)局就農(nóng)村衛(wèi)生問題召開專門會(huì)議并作出重要決定，這在新中國成立50多年來尚屬首次。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立及與原來合作醫(yī)療的不同
農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)時(shí)代的合作醫(yī)療制度一直是人們心中的向往，但人們一直在試圖尋求一種更好的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，經(jīng)歷了長時(shí)間的探索，現(xiàn)在人們的認(rèn)識(shí)終于統(tǒng)一在被稱為“新型合作醫(yī)療”的框架之中。
那么什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是它是由政府資助、個(gè)人繳費(fèi)和集體扶持相結(jié)合的一種籌資機(jī)制，并以縣為單位管理由政府主導(dǎo)來組織推動(dòng)，以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決農(nóng)村患大病而出現(xiàn)的因病致貧，因病返貧問題一項(xiàng)農(nóng)民的初級(jí)醫(yī)療保障制度。
這一制度試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行，主要得益于改革開放帶來的巨大經(jīng)濟(jì)成果，以前財(cái)政所占GDP的比重很低，而現(xiàn)在占到了將近20%。去年中央財(cái)政收入已經(jīng)達(dá)到26000多億人民幣，一年免掉農(nóng)民農(nóng)業(yè)稅幾百億，今后我們的財(cái)政收入還會(huì)繼續(xù)增長。中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展已到了工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)，城市支持農(nóng)村的階段。在這樣的情況之下，政府有能力承擔(dān)責(zé)任，推進(jìn)公共財(cái)政的政策，將更多的財(cái)力用于建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村。
新型合作醫(yī)療制度，與過去實(shí)行的舊合作醫(yī)療制度有許多不同點(diǎn)，主要表現(xiàn)在：
第一，新型合作醫(yī)療是政府主導(dǎo)下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，由政府組織、引導(dǎo)、支持；而過去的合作醫(yī)療則主要依靠鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織。
第二，新型合作醫(yī)療的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財(cái)政每年都要安排專項(xiàng)資金予以支持。具體的籌資比例為：中央財(cái)政和地方財(cái)政各占1/3，農(nóng)民個(gè)人繳納1/3，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織有條件的也要給予資金扶持；而過去的合作醫(yī)療資金，主要靠個(gè)人繳納和村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，政府各級(jí)財(cái)政不負(fù)籌資責(zé)任。
第三，新型合作醫(yī)療以“大病統(tǒng)籌”為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。
第四，新型合作醫(yī)療實(shí)行以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌和管理的體制。一個(gè)縣的人口，大縣有一百多萬，小縣也有二、三十萬，統(tǒng)籌的范圍大，互助共濟(jì)的作用就大；而過去的合作醫(yī)療一般都以村為單位（2000左右人口）統(tǒng)籌，少數(shù)以鄉(xiāng)為單位（二、三萬人口）統(tǒng)籌，互助共濟(jì)的能力較小。第五，在建立新型合作醫(yī)療制度的同時(shí)，還要建立醫(yī)療救助制度，設(shè)立由政府投資和社會(huì)各界捐助等多渠道籌資的專項(xiàng)基金，對(duì)農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”進(jìn)行醫(yī)療救助。 另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村，還可以鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
由此可見，新型合作醫(yī)療較之以往實(shí)行的合作醫(yī)療有更多的優(yōu)越性，因而也更受廣大農(nóng)民群眾的歡迎，盡管目前試點(diǎn)運(yùn)行管理比較平穩(wěn)，但從一些試點(diǎn)縣的運(yùn)行情況來看，由于幾十年發(fā)展歷史中沉淀和累積的一些問題，使一些干部和農(nóng)民群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定性和公信度產(chǎn)生了疑慮，對(duì)新型合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的復(fù)雜性、艱巨性產(chǎn)生了畏難情緒。因此，要在農(nóng)村廣泛建立這一制度，把這項(xiàng)惠及千家萬戶的制度建設(shè)好和落實(shí)好，還面臨著不少困難和挑戰(zhàn)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中面臨的八大困難及解決措施
1、醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)問題。大多數(shù)農(nóng)民過于重眼前 、重實(shí)惠，缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。許多青壯年農(nóng)民偶爾感冒發(fā)燒不算病，慢性病、大病又很少發(fā)生，一年到頭很少花錢看病，所以有錢不愿參加合作醫(yī)療；一些患慢性病、大病和年老體弱的農(nóng)民想?yún)⒓雍献麽t(yī)療，又出不起錢；一部分富裕農(nóng)民雖然有錢，但認(rèn)為參加新型合作醫(yī)療補(bǔ)助那點(diǎn)錢解決不了大問題，沒多大意思；個(gè)別偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村農(nóng)民整體經(jīng)濟(jì)比較困難，無力或無法按時(shí)籌集資金。同時(shí)，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相配套的民政救助制度還未建立健全，農(nóng)村特困戶、五保戶出資的問題無法解決。另外，廣大農(nóng)民群眾已看到或得到合作醫(yī)療帶來的好處，但部分地區(qū)仍存在盲區(qū)，部分群眾的心中仍存在吃不透、摸不清的現(xiàn)象，這些問題都嚴(yán)重影響著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進(jìn)。
解決措施：加大宣傳力度，做到家喻戶曉。政府在加大政策力度的同時(shí)，也要加大宣傳力度，不僅要在媒體上增加宣傳內(nèi)容，還應(yīng)該采取多種方式，進(jìn)村入中，廣泛發(fā)動(dòng)，做到人人明白，家喻戶曉。只有這樣，才能吸引更多的農(nóng)民來參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，才能使更多的農(nóng)民感受到黨和政府關(guān)懷，感受到社會(huì)主義的溫暖。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題。近年來，部分貧困山區(qū)流傳著這樣的順口溜：“小病忍，大病耐，快死才往醫(yī)院抬”，普遍認(rèn)為：“脫貧三五年，一病回從前”，甚至是“一人得病，幾代受窮”。什么原因呢？當(dāng)然貧窮是一方面，但更重要的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的極度缺乏。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生所是推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要載體。從運(yùn)城市目前試點(diǎn)情況來看，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生所房屋破舊，設(shè)備簡陋，藥物種類不齊，技術(shù)手段落后，醫(yī)衛(wèi)人員學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)水平普遍偏低，難以保證農(nóng)民就醫(yī)的質(zhì)量；部分衛(wèi)生院（所）實(shí)際上以個(gè)人承包的形式在運(yùn)作，政府對(duì)承包人缺乏有效監(jiān)督，存在許多管理上的漏洞。農(nóng)村衛(wèi)生院（所）服務(wù)水平和質(zhì)量不高，難以承擔(dān)新型合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的重任，導(dǎo)致一些農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度缺乏信心。
解決措施：完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系,加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，改善農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生條件，是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是重要環(huán)節(jié)。
國家發(fā)改委和衛(wèi)生部聯(lián)合制定了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，今年就正式實(shí)施。不少地區(qū)的省政府也都制定了農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，安排大量資金改善縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的條件。在加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的問題，溫家寶總理提出了明確要求：一要加強(qiáng)農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)，提高專業(yè)知識(shí)技能。二要根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的需要，定向培養(yǎng)人才。三要研究制定鼓勵(lì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員安心在農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的政策措施。四要建立城市支援農(nóng)村的長效機(jī)制，加強(qiáng)城市醫(yī)院對(duì)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)幫扶。五要制定政策措施引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生以多種形式到農(nóng)村基層開展志愿服務(wù)。
運(yùn)城市委、市政府制定了農(nóng)村衛(wèi)生工作目標(biāo)，即：用三年的時(shí)間在農(nóng)村改造30萬戶廁所，為300萬名農(nóng)村居民建立健康檔案，為農(nóng)村衛(wèi)生室培養(yǎng)3000名中專以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)400名大專以上學(xué)歷的專業(yè)技術(shù)人員，為每個(gè)行政村建立一個(gè)填埋式垃圾處理場(chǎng)，簡稱運(yùn)城市農(nóng)村衛(wèi)生“33341”工程。下大力氣從根本上解決運(yùn)城市的農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生隊(duì)伍的問題。
3、衛(wèi)生資源的配置問題。政府要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理地整合配置，力爭使群眾預(yù)防、就醫(yī)不跑閑腿，不花冤枉錢，要求做到小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣。
解決措施：一是要抓好預(yù)防工作，預(yù)防為主，提前治療，本身就減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。運(yùn)城市在2004年就完成了100萬農(nóng)民健康體檢建檔工作，今年其它縣（市）的體檢工作也正逐步進(jìn)行。市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為農(nóng)村居民健康體檢免去費(fèi)用達(dá)400余萬元。通過健康體檢發(fā)現(xiàn)多種慢性病、腫瘤等疾病達(dá)12%，治療率達(dá)98%，健康體檢建檔工作受到廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎。
二要抓好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)布局和大中型醫(yī)療器械的合理配備，實(shí)行醫(yī)療集團(tuán)化管理，避免重復(fù)檢查，減少醫(yī)療費(fèi)用。
三是要鼓勵(lì)發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，發(fā)揮鄉(xiāng)村的有效治療技術(shù)，提升農(nóng)村衛(wèi)生資源的利用效率。
4、資金的問題。合作制度的資金來源主要有三塊：中央政府撥付一部分，地方政府補(bǔ)助一部分，農(nóng)民自己繳納一部分。三方資金合起來組成一個(gè)合作醫(yī)療基金，這三塊資金任何一塊的短缺，都可能直接影響合作制度的順利實(shí)施。隨著合作醫(yī)療制度的全面實(shí)施，國家財(cái)政每年至少要180億（9億農(nóng)民每人20元），全國地方財(cái)政每年用于合作醫(yī)療的資金總和也將達(dá)到180億，這180億分?jǐn)偟礁鞯卣念^上，對(duì)個(gè)別貧困地區(qū)的財(cái)政來說將是一個(gè)挑戰(zhàn)。
解決辦法：建立長期籌資機(jī)制，打消農(nóng)民的后顧之憂。
（一）財(cái)政補(bǔ)助
國務(wù)院第101次常務(wù)會(huì)議決定，從2006年開始提高中央和地方財(cái)政對(duì)今后農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由 目前每人每年10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。
運(yùn)城市于2003年10月在五個(gè)縣（市）實(shí)施新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，到2004年僅河津市參加的農(nóng)民就24.69萬人，占河津市農(nóng)業(yè)人口的87.48%。資金的分配方式：每人繳納10元，河津市財(cái)政每人補(bǔ)2元，運(yùn)城市財(cái)政每人補(bǔ)3元，省財(cái)政每人補(bǔ)6元，中央財(cái)政每人補(bǔ)10元，全市共計(jì)736.172萬元全部進(jìn)入專戶管理，深受農(nóng)民們的好評(píng)。
（二）保險(xiǎn)公司參與合作醫(yī)療基金管理
商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理要堅(jiān)持以下幾項(xiàng)原則，一是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，由政府制定試點(diǎn)方案，委托保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的審核和支付業(yè)務(wù)，不采取商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制；二是堅(jiān)持按照合作醫(yī)療的相關(guān)政策，加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督；三是堅(jiān)持合作醫(yī)療基金和利息要全部用于對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助，保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用由政府安排，不擠占合作醫(yī)療基金；四是堅(jiān)持便民利民，及時(shí)報(bào)銷；五是加強(qiáng)政府監(jiān)管，保證基金有效運(yùn)行。
（三）資金籌集的另一種方式就是社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)或企業(yè)家的捐助。政府在這一方面要加大宣傳力度，確實(shí)將工作做到位，得到社會(huì)的認(rèn)可，籌資應(yīng)該會(huì)收到好的效果。另外，在個(gè)別條件好的地方，集體經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)充也是籌資的一個(gè)渠道。
5、管理問題。第一，機(jī)構(gòu)問題。目前，從試點(diǎn)縣、市反饋的情況看絕大多數(shù)地方都是成立合作醫(yī)療管理辦公室，人員大都是從衛(wèi)生部門內(nèi)部調(diào)劑或從其他部門暫時(shí)借用的，屬臨時(shí)性機(jī)構(gòu)，沒有編制，而且大部分鄉(xiāng)村的管理人員為兼職，且人手偏少，缺乏經(jīng)費(fèi)保證，造成了工作上疲于應(yīng)付、效率不高。長此以往，勢(shì)必影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。第二，資金管理問題。總結(jié)外地和河津市在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度過程中的經(jīng)驗(yàn)，最關(guān)鍵的兩個(gè)問題，一是怕基金崩盤，二是怕基金沉淀。如果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用的控制缺乏有效監(jiān)管，可能會(huì)造成基金透支，新型合作醫(yī)療將難以為繼。但如果控制過緊，報(bào)銷補(bǔ)助比例偏低，又可能會(huì)造成基金沉淀，使合作醫(yī)療的優(yōu)越性大打折扣。在實(shí)際操作中，診療項(xiàng)目和藥品目錄面過窄不被群眾接受，個(gè)別衛(wèi)生院在用藥和體檢方面問題較為突出。一些藥品報(bào)銷后仍高于醫(yī)藥公司的價(jià)格，群眾對(duì)此反映較為強(qiáng)烈。有的地方轉(zhuǎn)診手續(xù)規(guī)定過嚴(yán)，強(qiáng)調(diào)除急診外，首診必須在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)衛(wèi)生院，客觀上形成了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)新的壟斷，使農(nóng)民產(chǎn)生了逆反心理；另外，還有個(gè)別貪污、挪用資金問題。這些都直接影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。
解決措施：第一，面對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療龐大的資金籌集、管理、兌付和政策宣傳、教育等工作，必須設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，有專人負(fù)責(zé);第二，省、市人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組；省、市衛(wèi)生行政部門內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常管理工作；縣級(jí)人民政府成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。各級(jí)政府即要明確分工，各司其職，又要齊抓共管，相互協(xié)調(diào)。要按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則管理基金，做到專戶儲(chǔ)存、專款專用；要實(shí)行帳目公開，接受群眾監(jiān)督；要建立合作醫(yī)院管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機(jī)制，規(guī)范合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作，提高資金的利用率；要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。只有這樣，才能保證合作醫(yī)療基金“取之于民，用之于民”。同時(shí)，要建立各項(xiàng)監(jiān)督審計(jì)和公開的制度，監(jiān)督資金使用的安全。
6、受益群體的問題。第一，新型合作醫(yī)療受益最大的群體是中等以上經(jīng)濟(jì)條件的家庭。例如：運(yùn)城市臨猗縣規(guī)定：住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償封頂線為1萬元（各地不盡相同，如河津市封頂線為3萬元），補(bǔ)償比例在25%―50%之間。也就是說，如果花費(fèi)為1萬元的話，農(nóng)民自己只少要負(fù)擔(dān)5000元，這5000元對(duì)中等以上的家庭也許還拿得出，而對(duì)于貧困家庭來說還是望而生畏。如果花費(fèi)再大的話，新型合作醫(yī)療的優(yōu)越性就更難體現(xiàn)，因?yàn)槌苏馁Y助外，剩下的部分農(nóng)民還是無力承擔(dān)。第二，流動(dòng)人口難以享受到合作醫(yī)療的好處。以戶為單位整體參保與農(nóng)村人口流動(dòng)、遷移之間的矛盾。在醫(yī)療保險(xiǎn)中存在著逆選擇，即身體健康的人不想?yún)⒓雍献麽t(yī)療，健康狀況不太好的人積極參加。為了克服農(nóng)民的這種傾向，多數(shù)地方的農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行以戶為單位參加的辦法。但是，目前農(nóng)村人口的流動(dòng)性很強(qiáng)，有的長期在外打工，有的農(nóng)閑時(shí)外出打工。實(shí)際上，由于合作醫(yī)療的報(bào)銷一般局限在當(dāng)?shù)氐闹付ㄡt(yī)院住院等多種原因，這樣一來，以戶為單位整體參加的辦法實(shí)際損害了那些流動(dòng)人口多的家庭利益。
解決措施：進(jìn)一步提高補(bǔ)償比例；另外可考慮因地制宜、因人而宜制定小范圍的保障制度。比如，不同職業(yè)的農(nóng)民所面臨的疾病類型是完全不一樣的，司機(jī)、建筑工人，他們的健康風(fēng)險(xiǎn)比較大。這些人本身往往就是一個(gè)小社會(huì)。先在他們中間建立疾病保險(xiǎn)制度可能容易些。一步步地把那些最容易做的人群先納入合作醫(yī)療的范圍，純粹務(wù)農(nóng)農(nóng)民的合作醫(yī)療問題就也容易解決了。
7、報(bào)付標(biāo)準(zhǔn)問題。目前新型農(nóng)村合格醫(yī)療的籌資總額和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民醫(yī)療需求、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上升相比，還有較大差距，還難以達(dá)到從根本上減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。從河津市目前試行的起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)看，確實(shí)體現(xiàn)了“以大病統(tǒng)籌為主”的原則，但問題是大多數(shù)健康農(nóng)民如果年復(fù)一年享受不到實(shí)惠，讓他們繼續(xù)堅(jiān)持參加合作醫(yī)療的積極性就會(huì)受到嚴(yán)重影響。因此，大多數(shù)農(nóng)民迫切要求提高門診費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整報(bào)銷比例。由于受經(jīng)費(fèi)總盤子的制約，提高門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)已不大可能，僅靠對(duì)年內(nèi)未享受補(bǔ)償者進(jìn)行一次免費(fèi)體檢以彌補(bǔ)心理平衡的做法，也難以穩(wěn)定他們繼續(xù)參加合作醫(yī)療的信心，從而影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。
解決措施：只有采取適當(dāng)降低報(bào)銷起付線和提高封頂線的辦法，才能較好地解決的這一問題。如山西省決定從明年起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線原則上不高于100元(去年是300元)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于300元。調(diào)高封頂線，原則上不低于3萬元(去年是1萬元左右)。此外還要逐步降低合作醫(yī)療基金節(jié)余比例，避免基金過多沉淀。
8、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與合作醫(yī)療的矛盾問題。改革開放以來，商業(yè)性的人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展很快。即使在中西部地區(qū)，也有不少農(nóng)民為子女購買了商業(yè)保險(xiǎn)。顯然，這部分農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的需求程度要小。而且這些保險(xiǎn)往往需要逐年交納保險(xiǎn)費(fèi)，結(jié)果這部分農(nóng)民再參加新型合作醫(yī)療可能心有余而力不足了。
解決措施：通過政府的支持把合作醫(yī)療與人壽保險(xiǎn)結(jié)合起來。實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然是企業(yè)，但它是有輔助社會(huì)管理的功能的。在涉及風(fēng)險(xiǎn)控制和資金管理，政府部門是弱項(xiàng)，而商業(yè)保險(xiǎn)公司在條款精算、資金運(yùn)用、承保核保、理算理賠、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面確有優(yōu)勢(shì)。在農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合上，江蘇省的江陰市等地方已經(jīng)有了很好的探索。新型合作醫(yī)療制度是我們國家在總結(jié)以往農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上確立的利國利民的新政策，盡管目前試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，并且普遍得到廣大農(nóng)民群眾的好評(píng)，但是依然存在著許多問題。為了更好的解決這些問題，有必要了解和學(xué)習(xí)一些國外的做法和經(jīng)驗(yàn)。
四、國外做法和經(jīng)驗(yàn)
印度作為世界上第二大發(fā)展中國家，全國享受免費(fèi)醫(yī)療和參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人口一直以來不到5%，其中大多為政府機(jī)關(guān)工作人員。對(duì)于生活在農(nóng)村的7.3億印度人而言，由于收入低微、參保人數(shù)少、管理困難等種種原因，醫(yī)療保險(xiǎn)仍是一種可望而不可及的奢侈品。許多農(nóng)民在生大病時(shí)，只能聽天由命，自生自滅。
近年來，為保障廣大農(nóng)村人口的健康安全，印度一些地區(qū)的行業(yè)聯(lián)合組織和非政府組織開始行動(dòng)起來，針對(duì)發(fā)病率較低但醫(yī)療費(fèi)用較高的大病風(fēng)險(xiǎn)，積極介入農(nóng)村醫(yī)保，牽頭幫助農(nóng)民投保醫(yī)療，走出了發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療的一條新路。
例如：在印度南部喀拉拉邦瑪拉巴地區(qū)，當(dāng)?shù)嘏Ｄ躺a(chǎn)者合作社協(xié)會(huì)與印度東方保險(xiǎn)公司簽約，協(xié)助奶牛養(yǎng)殖戶參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。每戶每年交納130盧比(1美元約合45盧比)的保費(fèi)，就可獲得1.5萬盧比的保額。目前，這項(xiàng)計(jì)劃已覆蓋協(xié)會(huì)2/3的成員。此外，在喀拉拉邦19個(gè)覆蓋農(nóng)村地區(qū)的非正規(guī)產(chǎn)業(yè)聯(lián)合會(huì)中，都設(shè)有福利基金，每年按照雇員工資的固定比率從會(huì)員及其雇主那里收費(fèi)。會(huì)員在滿足規(guī)定的基金交納年限或金額后，有權(quán)享受醫(yī)療、養(yǎng)老、傷殘、生育等補(bǔ)助。此外，目前已有9個(gè)聯(lián)合會(huì)率先為農(nóng)村雇員提供大病醫(yī)療補(bǔ)助，當(dāng)?shù)刈貦熬茦I(yè)工會(huì)還設(shè)有金額為3000盧比的癌癥醫(yī)療補(bǔ)助金。
當(dāng)?shù)貙＜抑赋觯酝笮捅ｋU(xiǎn)公司不接納農(nóng)戶的一個(gè)重要原因，是農(nóng)戶居住分散，獲得收入的時(shí)間和金額都極不確定，而且投保數(shù)額較小，導(dǎo)致公司成本提高。而由行業(yè)組織出面，帶領(lǐng)農(nóng)民集體投保，可有效避免上述風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)公司的交易成本，確保農(nóng)戶能獲得正規(guī)的醫(yī)保服務(wù)，有利于農(nóng)民這個(gè)弱勢(shì)群體的健康安全和行會(huì)凝聚力的增強(qiáng)。
前蘇聯(lián)實(shí)行優(yōu)撫金制度。在農(nóng)村，集體農(nóng)莊在員按規(guī)定均可領(lǐng)得一定數(shù)額的優(yōu)撫金。1980年，領(lǐng)優(yōu)撫金的莊員有1,140萬人，其中領(lǐng)養(yǎng)老金者有1,000萬人，占農(nóng)村人口的十分之一。集體農(nóng)莊莊員領(lǐng)取養(yǎng)老金的條件和退休年齡與工人、職員相同，其基金來自國家和農(nóng)莊撥出的經(jīng)費(fèi)。農(nóng)村醫(yī)療區(qū)是由區(qū)段醫(yī)院或獨(dú)立的診療所、產(chǎn)科診所、集體農(nóng)莊產(chǎn)院、衛(wèi)生站和其他機(jī)構(gòu)聯(lián)合而成的。這一級(jí)的醫(yī)務(wù)人員為一定范圍內(nèi)的居民提供多種形式的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施經(jīng)常的衛(wèi)生和防治流行病措施。在播種和收獲莊稼季節(jié)，安排流動(dòng)診所，而在田間直接設(shè)醫(yī)療站。只是隨著前蘇聯(lián)的解體，這種優(yōu)撫金制度也隨之煙消云散。
日本的醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)制度，所有的日本人和有合法資格在留的外國人都必須加入不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體制分為“雇員健康保險(xiǎn)”和“國民健康保險(xiǎn)”兩大類。雇員健康保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象主要是全國擁有5人以上的企事業(yè)單位的雇員及其家屬，均被強(qiáng)制加入“雇員健康保險(xiǎn)”；“國民健康保險(xiǎn)”以區(qū)域?yàn)閱挝唬筛鱾�(gè)基層地方政府負(fù)責(zé)管理。其對(duì)象為農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營者、無業(yè)者、不能享受“雇員健康保險(xiǎn)”的退休人員以及上述三等親以內(nèi)的撫養(yǎng)家屬。被保險(xiǎn)者在發(fā)生工作之外的原因?qū)е碌募膊『蛡r(shí)，只要向與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有合作關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示健康保險(xiǎn)證就可以按規(guī)定接受各種醫(yī)療服務(wù)。
為了克服對(duì)老人公共護(hù)理制度的缺陷，1997年底首次正式頒布了“護(hù)理保險(xiǎn)法”，并從2000年起正式實(shí)施。該法律規(guī)定，凡年滿40周歲以上的公民均須參加護(hù)理保險(xiǎn)。至此，日本已經(jīng)建立起了完全覆蓋農(nóng)村地區(qū)，包括廣大農(nóng)村居民加入的公共醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理等各類保險(xiǎn)和公共福祉及老人保健等在內(nèi)的、比較完善的農(nóng)村和社會(huì)保障體系。
但是，世界上象日本在農(nóng)村衛(wèi)生方面取得這樣好的成效的國家并不多，即使是一些非常發(fā)達(dá)的資本主義國家也不例外。例如在英國，雖然是全民享受基本的免費(fèi)（政府通過稅收籌集所需資金）醫(yī)療服務(wù)，但政府仍然會(huì)通過授權(quán)或簽署合同等方式向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，并由獨(dú)立的社區(qū)全科醫(yī)生來控制每個(gè)患者的醫(yī)療費(fèi)用。英國是靠公共財(cái)政預(yù)算支持、醫(yī)生領(lǐng)取工資的全民性醫(yī)保國家，其醫(yī)療改革主要是通過引入準(zhǔn)內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制、提高競(jìng)爭程度，以解決供方的低效率問題。
而像德國這樣實(shí)行醫(yī)院和醫(yī)生按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的傳統(tǒng)國家，則是在不損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，通過逐步加重患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)輔之以對(duì)醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)供方的著力限制等方式來約束過度需求的，這樣也能達(dá)到抑制醫(yī)療支出飛漲和醫(yī)保繳費(fèi)率不斷攀升的目的。
在美國，雖然也存在為貧困人群和沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療救助制度，但大多數(shù)民眾仍在加入各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并主要到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中私立非營利機(jī)構(gòu)占６０％）接受治療。
通過了解這些國家的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療狀況，不難發(fā)現(xiàn)：國際上，各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革完全獲得成功的案例很少（只有歐洲為數(shù)不多的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、國土面積小、人口數(shù)量少的國家）。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革仍是一個(gè)世界性難題，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大國目前也沒有探索出很好的解決模式。同時(shí)，印度社團(tuán)為農(nóng)民投醫(yī)保做法為農(nóng)村人口多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的發(fā)展中國家，普及醫(yī)療保險(xiǎn)作出了榜樣。
五、新型合作醫(yī)療任重道遠(yuǎn)
我們國家農(nóng)村的社會(huì)保障問題是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，難點(diǎn)很多，諸如人口因素、小農(nóng)經(jīng)濟(jì)、農(nóng)業(yè)災(zāi)害，政府缺乏有力措施，互助組織發(fā)展緩慢，大部分地區(qū)居住區(qū)域的衛(wèi)生條件差（如飲用水）等等，隨著2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的展開，這些狀況正在逐步得到改善。
我們現(xiàn)在要進(jìn)一步思考的問題是：假如上述的八個(gè)問題得到了比較到位的解決，那么是否就能確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療高枕無憂呢？有這一方面的擔(dān)心是由于我們?cè)谶@方面有過深刻的教訓(xùn)，例如：前些年農(nóng)村合作基金會(huì)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，初看起來都挺好，但一落實(shí)就走樣。一旦失敗，再建立起農(nóng)民的信心是一件非常困難的事情。相比之下，合作醫(yī)療的困難比開展農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)和合作金融都困難。醫(yī)療服務(wù)比較特殊，信息極不對(duì)稱。患者大多也不懂醫(yī)療知識(shí)，不清楚他要花多少錢才能把病看好，不懂要什么樣的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)生有誘導(dǎo)服務(wù)，過度醫(yī)療的條件。而養(yǎng)老保險(xiǎn)和合作基金會(huì)，沒有合作醫(yī)療那么多環(huán)節(jié)，都失敗了，可想而知合作醫(yī)療的困難有多大。由此看來，要真正把新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)利國利民的政策落到實(shí)處，還有很長的路要走。
不管道路如何坎坷漫長，前行者首先必須清楚要到達(dá)的目標(biāo)。那么，新型合作醫(yī)療要達(dá)到的目標(biāo)是什么呢？有關(guān)專家就一些方向性的東西作了明確。第一，建立由國家財(cái)政支持的全民醫(yī)療保健計(jì)劃，而不是把患者和醫(yī)護(hù)人員推向市場(chǎng)，使得絕大多數(shù)農(nóng)民都能夠看得起病而不至于淪落到有病不醫(yī)或因病返貧、因病致貧的境地。第二，政府承擔(dān)有限責(zé)任。實(shí)事求是地說，國家的責(zé)任不是無限的，在醫(yī)療這個(gè)領(lǐng)域，個(gè)人肯定要承擔(dān)一定的責(zé)任。說醫(yī)療保健是公共產(chǎn)品，有一定的道理，但在一定意義它也是私人產(chǎn)品。身體健康，對(duì)個(gè)人是有好處的。個(gè)人對(duì)自己的健康要承擔(dān)一部分責(zé)任。第三，實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療保障制度的有機(jī)結(jié)合。把農(nóng)民納入各種合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍之中，基本消除農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療的情況。第四，對(duì)于那些少數(shù)沒有參加醫(yī)療制度的極端貧困的農(nóng)民和花費(fèi)極其昂貴的病人，實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助。
要達(dá)到上述目標(biāo)，還需要在以下幾方面加大力度：
首先，解決農(nóng)村衛(wèi)生的根本問題在于增加農(nóng)民大的收入。 從1998年到2003年，農(nóng)民人均收入年均增長2.48%，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長11.8%，二者的增長比例顯著不匹配，農(nóng)民收入增量中的一部分被醫(yī)療價(jià)格的上漲所抵消了。 并且，物價(jià)上漲、孩子擇校費(fèi)用等的增長率均高于農(nóng)民的收入增長率，這些直接導(dǎo)致農(nóng)民無錢看病。因此，要進(jìn)一步增加農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的力度，大力推進(jìn)農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，積極發(fā)展農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，加快發(fā)展農(nóng)村二三產(chǎn)業(yè)步伐。同時(shí)，加大扶持力度，通過良種補(bǔ)貼、培訓(xùn)補(bǔ)貼、大中型農(nóng)機(jī)具補(bǔ)貼和退耕還林還草補(bǔ)貼等多種方式，對(duì)農(nóng)民實(shí)行直接補(bǔ)貼，增加農(nóng)民收入。
其次，適當(dāng)調(diào)整國家衛(wèi)生政策。比如：一位業(yè)內(nèi)人士在談到現(xiàn)在的衛(wèi)生政策時(shí)說，根據(jù)目前的衛(wèi)生政策從醫(yī)人員必須要有資格證，資格證的獲取必須通過考試，考試內(nèi)容其中包括英語，而一些老中醫(yī)根本就不具備取得資格證的能力，這樣這些從醫(yī)多年的老中醫(yī)就成了無證行醫(yī)的取締對(duì)象。該人士頗為感嘆地說，不知道資格重要還是療效重要，并說這樣下去過不了幾年，真正的中醫(yī)將不復(fù)存在，存在的只是取得西醫(yī)資格證的中醫(yī)。這種感嘆似乎有些片面，但也有其中的道理，畢竟目前的資格證是按西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)來制定的。
再比如：國家對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“斷奶”，但作為對(duì)“斷奶”的補(bǔ)償，在政策上給他們創(chuàng)收開了口子。開了什么口子呢？讓縣、鄉(xiāng)政府辦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壟斷農(nóng)村的衛(wèi)生市場(chǎng)，阻止一些其他主體（民營的，聯(lián)營的）進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，從而憑借其壟斷地位，獲取高額利潤。比如說，按照國家的政策規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既搞醫(yī)療服務(wù)，又承擔(dān)婦幼保健公共衛(wèi)生職能，同時(shí)還要承擔(dān)農(nóng)村衛(wèi)生市場(chǎng)管理的職責(zé)。財(cái)政給它的錢不夠用，它就得想辦法。其中一個(gè)辦法就是以各種名義，通過各種途徑限制村衛(wèi)生室的發(fā)展。例如，收取各種管理費(fèi)、以“一體化辦醫(yī)”的名義要求一村一室、實(shí)行控制財(cái)權(quán)的聯(lián)合辦醫(yī)等等。這樣一來，村衛(wèi)生室就少了，1985年全國有940617個(gè)村衛(wèi)生室，1995年減少到740150個(gè)，2003年進(jìn)一步減少到694515個(gè)。最后的結(jié)果是，農(nóng)民選擇的余地小了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病員多了，利潤自然也就大了，農(nóng)民看病難、看病貴也就是順理成章的事了。
另外，現(xiàn)有的以30元錢為基礎(chǔ)籌資標(biāo)準(zhǔn)太低，保障程度不夠，保障標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該提高。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不能解決農(nóng)民看病難和因病致貧、返、貧的問題。政府還應(yīng)進(jìn)一步加大保障標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要有效遏制醫(yī)療價(jià)格上漲的問題。現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生政策失當(dāng)導(dǎo)致了農(nóng)民看病貴，看病貴又成了實(shí)施新型合作醫(yī)療的心病，這些問題不解決，新型合作醫(yī)療很難有持續(xù)性。總的思路是，必須明確在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府必須承擔(dān)責(zé)任，而不能任由市場(chǎng)的力量去調(diào)節(jié)。要增加衛(wèi)生投入在政府財(cái)政投入中的比重，增加政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的力度，加大對(duì)中西部地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。
最后，要加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法進(jìn)程。 農(nóng)村合作醫(yī)院在1978年曾被寫進(jìn)《中華人民共和國憲法》，規(guī)定“國家逐步發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、公費(fèi)醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式對(duì)合作醫(yī)療進(jìn)行確認(rèn)。此后，合作醫(yī)療只是出現(xiàn)在中央的文件或決議中，從未上升到法律的高度。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從籌資和管理監(jiān)督方面已明顯具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，所以一旦條件成熟，應(yīng)該以立法的形式加以確認(rèn)，應(yīng)明確政府的職責(zé)、農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)、村集體的扶持責(zé)任等，這樣才能保證農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展。
胡錦濤總書記在黨的十六屆四中全會(huì)上提出了“兩個(gè)趨向”的重要論斷，即在工業(yè)化初始階段，農(nóng)業(yè)支持工業(yè)、為工業(yè)提供積累是帶有普遍性的趨向；但在工業(yè)化達(dá)到相當(dāng)程度以后，工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村，實(shí)現(xiàn)工業(yè)與農(nóng)業(yè)、城市與農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展，也是帶有普遍性的趨向。政府通過財(cái)政政策，讓農(nóng)民享受改革開放的成果。這既是發(fā)展社會(huì)主義新農(nóng)村的必然要求，也是創(chuàng)建和諧社會(huì)的重要舉措。但是要真正通過合作醫(yī)療，解決廣大農(nóng)民群眾的實(shí)際困難，達(dá)到“農(nóng)民得實(shí)惠，政府得信譽(yù)”的效果，還需要全社會(huì)的共同努力。相信隨著“十一五”規(guī)劃的實(shí)施，構(gòu)建和諧社會(huì)主義新農(nóng)村的步伐將會(huì)更穩(wěn)更快。
（來源：人民網(wǎng)） |
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