臺大醫(yī)院誤將愛滋感染者捐贈器官用于移植，兩天后才發(fā)現(xiàn)出了大紕漏，再過了三天，臺大醫(yī)院院長陳明豐才首度出面道歉，強(qiáng)調(diào)會進(jìn)行懲處絕不卸責(zé)。新聞都已經(jīng)傳遍全球了，臺大醫(yī)院的院長隔了一個周末才出面講話，這是什么負(fù)責(zé)態(tài)度？　

　　臺灣《中國時報》今日刊載社論分析，臺大的檢討報告證實，之所以會出這么嚴(yán)重的錯誤，是檢驗師與器官勸募協(xié)調(diào)師口頭溝通時，把“negative”（沒有）與“reactive”（有）混淆，才造成這起全球器官移植史上的空前大災(zāi)難。　

　　但這真是只是兩個人的發(fā)音或聽力問題嗎？姑不論“negative”與“reactive”的發(fā)音其實差蠻多，連重音的位置都不一樣，愛滋并非常見，如此攸關(guān)重大的檢驗結(jié)果，測到有愛滋抗原時，按照合理推想，檢驗部門不是應(yīng)該大為驚訝兼警覺嗎？檢驗師不會立刻緊張地告訴協(xié)調(diào)師說這個病人的器官不能用嗎？檢驗單上沒有鮮明地標(biāo)示嗎？電腦系統(tǒng)里不會特別加警號通報提醒嗎？　

　　退一萬步說，即使不進(jìn)行移植手術(shù)，這名昏迷傷者送進(jìn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù)的醫(yī)護(hù)人員一樣也是應(yīng)該得到愛滋通報，才能采取必要的自我保護(hù)，也避免讓其他病人暴露于感染危險中，不是嗎？　

　　臺大的醫(yī)療安全維護(hù)，怎么會疏漏至此？就過程看來，顯然標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的SOP不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對再確認(rèn)的動作要求不足，甚至也許長期以來都是如此，不只在移植團(tuán)隊。負(fù)責(zé)人員急著與時間賽跑，匆促電話聯(lián)系，彼此又未再度口頭確認(rèn)，也沒有查證電腦登錄的檢驗結(jié)果，成大醫(yī)院則信任臺大醫(yī)院，未自行再作檢驗，結(jié)果造成五人受害，臺灣的醫(yī)療聲譽也大受沖擊。　

　　社論指出，通電話的兩人當(dāng)然要負(fù)直接責(zé)任，但沒有建立嚴(yán)謹(jǐn)安全把關(guān)機(jī)制、貫徹落實并嚴(yán)格考核的臺大醫(yī)院，同樣要負(fù)起管理疏失的責(zé)任。病人把生命與健康交給醫(yī)院，醫(yī)院任何松懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細(xì)節(jié)里，小小一個螺絲松掉，居然足以讓整組機(jī)器全部垮掉，不要問那根小螺絲為什么松，要問這機(jī)器是自始至今是怎么設(shè)計、組裝、維護(hù)的。　

　　臺大醫(yī)院表示，已經(jīng)讓該名協(xié)調(diào)師暫時休假停職，未來將配合司法單位的調(diào)查，厘清相關(guān)責(zé)任。外傳臺大醫(yī)院已有主任級的醫(yī)師自請負(fù)責(zé)，陳明豐說，臺大醫(yī)院的人員懲處“要由衛(wèi)生主管部門決定”，甫自美國趕回臺灣的衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)人邱文達(dá)，對此事只表示“遺憾痛心”，也沒提到后續(xù)懲處賠償?shù)忍幚怼！?

　　社論指出，臺大醫(yī)院是島內(nèi)器官移植手術(shù)的龍頭，現(xiàn)在還有1800百多位患者等待進(jìn)行手術(shù)，但這并不表示為了還要借重其長才，衛(wèi)生主管部門就可以對臺大醫(yī)院高高舉起輕輕放下，因為，沒有人，可以不用對自己的過錯負(fù)責(zé)。臺大醫(yī)術(shù)再高明，也不能傲慢至此，何況這牽涉到管理，負(fù)責(zé)的層次絕對不能只限于兩位通電話的人。　

　　檢方的動作倒是比較快，臺北地檢署已于29日分案，30日展開偵辦，除了發(fā)函衛(wèi)生主管部門調(diào)閱資料外，還將約談相關(guān)人員厘清案情。若致人感染就觸法，若無致人感染，則予以行政處罰；但病發(fā)前會有空窗期，所以現(xiàn)在先分案偵辦。全案是否涉犯業(yè)務(wù)過失傷害或業(yè)務(wù)過失重傷害，則屬告訴乃論，應(yīng)由被害人或被害人家屬提起告訴。　

　　不過，四位在臺大醫(yī)院接受器官移植的患者，如果后續(xù)的追蹤與醫(yī)療仍然要仰仗臺大，會不會因此對提訟有所忌憚，畢竟命在人家手上，開罪對方豈不自找麻煩？醫(yī)院可能堅稱自己絕對不會有私心，但病人的感受卻不一樣，相對于掌握自己生死的醫(yī)生，病人會自覺相當(dāng)弱勢，否則以前也不會有送紅包的陋習(xí)了。因此，如果病人有需要，衛(wèi)生主管部門應(yīng)該提供協(xié)助，協(xié)調(diào)其他醫(yī)院接手治療。　

　　社論最后說，有鑒于這次的教訓(xùn)，衛(wèi)生主管部門疾病管制局表示，器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名單，以防止類似事件重演。器官勸募專責(zé)醫(yī)院可透過器捐中心，了解捐贈者是否愛滋感染列管在案，這也算是亡羊補牢的動作。不過更重要的問題，還是出在臺大醫(yī)院的管理，不要再推推拖拖，要如何賠償、懲處、負(fù)責(zé)，快點給個交代吧！

[責(zé)任編輯：高斯斯]